Вагинальная гистерэктомия с хирургической коррекцией комбинированных дефектов тазовых органов
Учитывая, что связи и фасции таза тесно связаны между собой, тазовые пролапса часто сочетаются с релаксацией передней и задней стенок влагалища. Коррекция пролапса матки должна включать реконструкцию других дефектов для восстановления нормальных анатомических соотношений тазовых органов. С этой целью выполняют симметрично укорочения крестцово-маточных и кардинальных связь, адекватную эксцизии брюшины кармане Дугласа, реконструкцию параректальный фасции (облитерации пространства Дугласа). Леваторний отверстие можно уменьшить, леваторна пластинка реконструируется и верхняя часть влагалища размещается над леватора, восстанавливаются их фасция и компоненты внутритазовым соединительной ткани.
Подготовка к операции включает оценку типа и степени пролапса, состояния шейки матки, степени ее элонгации, боковых сводов влагалища, биопсию или кюретаж эндометрия (20.1-20.3).
Основные шаги операции вагинальной гистерэктомии при пролапсе матки являются, как и при обычной вагинальной гистерэктомии. При значительной элонгации шейки матки выполняют многочисленные екстраперитонеальни «пробы» в Парацервикальная ткани до достижения брюшины переднего и заднего пространств Дугласа (20.4). Следует помнить, что нормальное положение мочеточников может быть нарушено в связи с наличием большого цистоцеле.
Техника операции
1. Подготовительный этап. Хирург захватывает шейку матки двумя пулевыми щипцами и левой рукой выполняет тракцию на себя, чтобы вывести ее из влагалища. Выполняют инфильтрацию линии вскрытия 0,1% -м раствором адреналина или иного вазоконстрикторного агента, уменьшает кровоточивость и облегчает диссекции тканей.
2. Вскрытие слизистой оболочки и диссекции стенок влагалища можно осуществить электроножом или скальпелем. Выбор места и глубины вскрытия является очень важным для достижения соответствующей плоскости диссекции и доступа в передней и задней пространства Дугласа. Вскрытие через всю толщу пубоцервикальнои фасции начинают спереди «с 9 часов» и продолжают «до 12:00» и далее «до 3:00». Подобный вскрытие выполняют сзади и начинают диссекции от задней части шейки матки (20.5).
Переднее зеркало вводится под край вскрытия слизистой оболочки передней стенки влагалища и мочевого пузыря и подтягивается вверх. Благодаря этому приему расширяется вскрытие и визуализируется складка брюшины, которую можно аккуратно разрезать.
Далее хирург приступает к вскрытию передней или задней складки брюшины (переднего или заднего пространства Дугласа), ориентируясь по ситуации.
3. Раскрытие пузырно-маточной складки. Пузырно-маточное складка брюшины является маркером переднего пространства Дугласа и идентифицируется как впадина напротив стенки матки (20.6). Два слоя брюшины пузырно-маточной складки можно прощупать – они скользят друг вокруг друга. Брюшину захватывают зажимом. Ножницами Мейо, направленными к матке, выполняют вскрытие между сводом влагалища и стенкой матки (20.7). Концы ножниц направляют в брюшную полость и раскрывают. Матку отталкивают назад для визуализации жировых аппендиксов толстой кишки и чтобы убедиться, что брюшная полость раскрылась.
Если при вскрытии получил травму мочевой пузырь, это определяется истечением мочи. Переднее узкое зеркало вводится в передней пространство Дугласа в позицию «на 12:00». С помощью тракции передним зеркалом вверх визуализируют основу мочевого пузыря и оба мочеточники.
4 Раскрытие заднего пространства Дугласа. С помощью этой техники заднюю стенку влагалища видсепаро- ют от шейки и задней стенки матки. Адекватная тракция пулевыми щипцами способствует острой диссекции и вскрытия заднего пространства Дугласа (20.8).
5. Мобилизация боковых стенок влагалища, пересечения крестцово-маточных и кардинальных связь. Левую боковую стенку влагалища мобилизуют вследствие острой и тупой диссекции, сверху от шейки матки (в зависимости от степени пролапса на 6-9 см от вскрытия передней влагалищной стенки). Эта диссекция включает также пересечения наиболее плотных тканей – крестцово-маточных связок (20.9). Связи пересекаются и перевязываются нитками, которые абсорбируются, с отсроченным рассасыванием (№ 1-0).
Учитывая немалый степень пролапса, очень важна идентификация мочеточников, которые нередко локализуются снаружи влагалища, краниально от крижово- маточных связок. Для идентификации мочеточников хирург вводит левый указательный палец в передней пространство Дугласа и пальпацией определяет точную локализацию мочеточника между своим указательным пальцем и передним зеркалом в позиции «на 3:00». Кардинальные связи пересекают более дистально и перевязывают лигатурами, которые абсорбируются (№ 1-0).
6. маточные сосуды. Остаточные части кардинальных связь, содержащих маточные сосуды, клемуються, пересекаются и перевязываются с восторгом переднего и заднего листков брюшины. Процедуру повторяют с правой стороны. При завязывании культей связь хирург должен быть уверен, что узел достаточно отдаленным, чтобы захватить все сосуды и не допустить снятия лигатур. Каждую ножку соединяют с другой для предотвращения кровотечения.
7. Вывод матки. Хирург выводит матку через заднее пространство Дугласа путем тракции за пулевые щипцы кпереди. На маточно-яичниковую и круглеют связи и маточную трубу с обеих сторон (маточно-яичниковая «ножка») накладывают зажимы; связи рассекаются медиально от них (20.12, 20.13). Матку отсекают и направляют на гистологическое исследование. Маточно-яичниковые и круглые связки перевязывают, а операционное поле осматривают по достижению гемостаза. Гемостатические швы накладывают чаще в участках культей связь (крестцово- маточных, кардинальных, маточно-яичниковых) или коагулируют их.
8. сальпингоофорэктомия. При выполнении сальпингоофорэктомия Атравматический зажимом захватывают и выводят сначала праве, затем левые яичник и маточную трубу; проксимально к трубе и яичника накладывают зажим на лийкотазову связи (20.14). Мочеточник локализуется в краниальном направлении от зажима. Лийкотазови связи с обеих сторон клемують, пересекают, перевязывают лигатурами, которые абсорбируются (№ 1-0), и оставляют в брюшной полости.
9. Коррекция энтероцеле. Степень энтероцеле варьирует в зависимости от типа пролапса. Для коррекции энтероцеле в брюшную полость вводят салфетку;
операционный стол наклоняют в положение Тренделенбурга для удаления кишечника с операционного поля. Брюшину заднего пространства Дугласа мобилизуют острым путем от передней поверхности прямой кишки и нижней части сигмовидной кишки и высекают (20.15, 20.16). В этой области создается доступ к задней влагалищной стенки. Необходимой ширины лоскут задней стенки влагалища отворачивают книзу; сверху на него вводится широкое зеркало. В зависимости от размера энтероцеле, накладывают 2-3 швы по Мак-Коллом. Для наложения внутренних швов по Мак-Коллом хирург использует левый указательный и средний пальцы для перемещения сигмовидной кишки в правый бок таза (20.17). Монофиламентный (№ 0) лигатуру накладывают глубоко через левую параректальную фасцию, после чего шов проходит спереди от сигмовидной кишки. После хирург отталкивает сигмовидной кишку в левую сторону таза и глубоко проводит шов через правую параректальную фасцию (20.18). Эти швы маркируются, после чего накладывают при необходимости дополнительные внутренние швы по Мак-Коллом. Лигатуры завязываются после завершения передней кольпорафия.
Один или два внешних швы по Мак-Коллом накладывают по следующей техникой: шов (№ 1-0) проводят через заднюю стенку влагалища и брюшину той же параректальный фасции, и при внутреннем шве по Мак-Коллом. Внешние швы накладывают более краниально, чем внутренние (20.19). Швы следуют спереди от сигмовидной кишки к правой параректальный фасции и проходят через влагалище, где позже завязываются.
Реперитонизацийний шов (в более краниальном направлении, чем остальные швов) выполняют так. Зажимом Аллис увлекается передний листок брюшины и мочевой пузырь осторожно видсепаровуеться от брюшины для предоставления большего пространства для реперитонизацийного шва. Этот шов проходит через брюшину краниально к предыдущим внутренних и внешних швов Мак-Колла, поднимая брюшину над крестцово-маточными и кардинальными связками. Кисетний шов затягивается, и хирург продолжает реперитонизуваты полость таза, передвигая культи связь во внешнюю плоскость. Итак, реперитонизацийний шов локализуется краниально от внешних швов Мак-Колла, которые являются более краниальным от внутренних швов Мак Колла.
10. Зашивание влагалища. После проверки гемостаза начинают зашивания вагинальной стенки. В задней части ретровагинальнои перегородки идентифицируют проксимальный (краниальный) край внутритазовым фасции, спереди – пубоцервикальнои фасции. В левом углу влагалища накладывают простой стартовый шов через заднюю стенку влагалища, включая внутритазовым фасцию. Этот шов проходит через культи крестцово-маточных связок и проксимально к ним, но дистально к обеим частям кардинальных связь и маточно-яичниковых ножек. Шов продолжается через переднюю вагинальную стенку и внутритазовым фасцию. Он завязывается и отсекается вместе с оставленными лигатурами культей связь с левой стороны. Второй шов накладывается медиально к первому, включая дистальный конец лигатур связь и стенку влагалища (20.21).
(No Ratings Yet)
Загрузка...