Как и при других хирургических процедур, при лапароскопии могут возникать осложнения. Хирургический опыт и совершенная техника являются важнейшими факторами профилактики осложнений. Однако некоторые осложнения непредсказуемы (при слепом введении троакаров и т.д.). Лапароскопический хирург должен предотвращать потенциальным осложнением и уметь их устранять.
Осложнения при наложении пневмоперитонеума. Екстраперитонеальна инсуфляция возникает, если игла Вереша не поступает в брюшную полость. При обнаружении этого осложнения углекислый газ выпускают и иглу вводят повторно. Эмфизема рассасывается самостоятельно. Если передперитонеальна инсуфляция распространяется на средостение, развивается медиастинальные эмфизема, которую обычно диагностирует анестезиолог в связи с возникновением трудностей при вентиляции легких. Газ нужно вывести. Пневмоторакс – это редкое осложнение (только в случае инсуфляции в верхних отделах живота). Эмфизема сальника исчезает самостоятельно, но во время операции затрудняет визуализацию органов. Иногда травма сосудов при пенетрации может остаться нераспознанной, что приводит к газовой эмболии и смерти пациентки. При диагностировании газовой эмболии больного переводят на режим гипервентиляции со 100% -м кислородом и Поддерживает деятельность кардиорес- пираторнои системы. Центральный венозный катетер вводят в правое предсердие или верхнюю полую вену с целью аспирации углекислого газа.
Травматическое повреждение сосудов. Игла Вереша или троакара могут травмировать сальник или мезентериальные артерии и вены; риск увеличивается у худощавых и невысоких пациенток. Поднятие передней брюшной стенки и технически правильное введение иглы и троакаров в таз предотвращают серьезные осложнения. Травмированные сосуды сальника могут потребовать коагуляции. При травмах крупных сосудов нужно немедленно осуществить лапаротомию, трансфузию и восстановления сосудов. Травмы мезентериальных сосудов могут привести к повреждению сегмента кишки и потребовать ее резекции. Редко травмы ретро-перитонеальных сосудов не диагностируются интраопера- ально. Увеличенный интраабдоминальный давление вследствие пневмоперитонеума способствует тампонаде сосудов. При устранении пневмоперитонеума могут развиться кровотечение и гиповолемический шок.
Обе пары эпигастральной сосудов могут испытать повреждения при введении дополнительных троакаров. Поверхностные эпигастральные сосуды обычно идентифицируются с помощью трансиллюминации (просвечивание) кожи лапароскопом и огибаются. Нижние эпигастральные сосуды размещаются глубоко, поэтому их невозможно обнаружить при трансиллюминации. Прямая лапароскопическая визуализация нижней эпигастральной сосудов и введение троакаров латерально от края прямых мышц живота (на 6-7 см латерально от средней линии) уменьшает риск повреждения сосудов. Кровотечение из поверхностных сосудов конечно прекращается путем их сжатия. Тампонировать такое кровотечение может стилет троакара, если его оставить на некоторое время. Другим вариантом является наложение гемостатического шва на переднюю абдоминальную стенку или введение катетера Фолея в место разреза. При образовании гематомы ее эвакуируют, вскрытие продолжают, травмированы сосуды идентифицируют и перевязывают.
Травмы маточных труб, мезосальпинксив, лийкотазовои связи могут возникать во время диссекции, восстановление анатомической структуры. При травме сосудов среднего калибра используют биполярную коагуляцию. Маленькие сосуды захватывают зажимами и коагулируют с помощью моно- и биполярного электрода. Прицельное орошение помогает уточнить место кровотечения (подводный контроль гемостаза). С02-лазер не является надежным при коагуляции сосудов диаметром более 2 мм. Конверсионная лапаротомия выполняется при неэффективности перечисленных методов остановки кровотечения или при травме крупных сосудов.
Травматические повреждения желудочно-кишечного тракта. Травма желудка редкая, хотя ее риск возрастает при расширении желудка после интубации. При затрудненной интубации рекомендуется применять назогастральный зонд до введения иглы Вереша и наложения пневмоперитонеума. В некоторых лечебных учреждениях назогастральный зонд вводится при каждой операции. Если желудочный сок поступает в иглу Вереша или есть подозрение на травму желудка, выполняют его декомпрессию; иглу вынимают и затем вводят повторно. Место пункции желудка исследуют лапароскопическим методом. Если кровотечения нет, то рана менее 5 мм заживает самостоятельно. Большие повреждения требуют наложения швов.
Ушкодженння кишок могут возникать при введении иглы Вереша, тоакарив или при выполнении лапароскопических процедур. Травмы кишок более вероятны у пациенток с предыдущими абдоминальными операциям, спаечной болезнью таза. Перфорация кишки иглой Вереша обычно не диагностируется. При обнаружении повреждения иглу Вереша вынимают и вводят в другом месте; во время лапароскопии место пункции внимательно обследуют. Большинство случаев повреждений иглой не требуют лапаротомии, но должны быть тщательно исследованы. Гемостатические повреждения серозной оболочки кишки, в отличие от травм при введении троакаров, конечно не под даются коррекции. Небольшие травмы кишки иногда можно восстановить лапароскопическим способом несколькими отдельными швами, налагаемых интра- или екстракорпорально. Большие травмы кишки можно восстановить лапароскопически у пациенток с соответствующей подготовкой кишечника и минимальным количеством фекального содержания. Если хирург не имеет опыта пользования лапароскопической техникой наложения швов, а также при большой травме выполняется лапаротомия. В некоторых случаях возможно выполнение колостомии, но это зависит от места и вида повреждения.
Чрезмерный висцероадгезиолизис может привести к послеоперационного пареза кишечника, который длится несколько дней. Симптомы пареза кишечника – тошнота, рвота, вздутие живота. Пациентки, подвергшихся массивного висцероадгезиолизису, должны находиться под наблюдением (возможно возникновение пареза или недиагностированной травмы кишечника).
Термальное повреждение может случиться при прямом контакте органа или ткани с электрической, термической или лазерной энергией. Некоторые случаи таких травм обусловленные недостаточностью поля зрения, поэтому кишка может понести контакта с активированным или горячим инструментом без контроля хирурга (2.33). При электрической травме кишки полный объем повреждения не проявляется немедленно, у пациентки может не наблюдаться каких-либо тревожных симптомов около С дней. Боль в животе и симптомы перитонита у больного, недавно перенесла лапароскопическое оперативное вмешательство, наводят на мысль о возможной термическую травму кишки. При большом термальном повреждении кишки осуществляется хирургическое лечение в объеме широкой резекции и реанастомозу.
Лазерные травмы органов могут случиться в результате случайной активации лазера на ложную мишень, пенетрации настоящей мишени и т. Следует избегать С02-лазерных пятен, которые могут стать мутагенными при инфицировании сальмонеллами.
Травмы мочевого пузыря. Мочевой пузырь может травмироваться при введении троакаров, особенно у пациенток с предыдущими операциями на органах таза. Для профилактики травм мочевого пузыря его
освобождают, причем катетеризацию проводят после анестезии. Если операция продолжается более 30 мин, рекомендуют вводить катетер для постоянного дренирования мочевого пузыря. От размера травмы зависит план лечения. Перфорация пузыря иглой Вереша обычно не нуждается в коррекции. Повреждения менее 5 мм также заживают самостоятельно, если проводится постоянный дренаж в течение 4-5 дней после операции. Большие травмы требуют наложения швов – лапароскопического, если хирург имеет такой опыт, или при лапаротомии.
Травмы мочеточника. Мочеточник повреждается реже, чем мочевой пузырь. Риск травмы мочеточника увеличивается при локализации эндометриоза или спаек на боковой стенке таза. Мочеточниковый катетер (стент) время может быть полезным для идентификации мочеточника при значительных нарушениях анатомии таза. При подозрении на травму мочеточника вводят раствор индигокармина; при цистоскопии окраски мочеточникового отверстия проявляется через 5 мин. Если травма мочеточника заподозрена в послеоперационном периоде, выполняют внутривенную урографию. Локализация повреждения определяет тип необходимой реконструктивной процедуры.
Троакарных грыжи. Редко в местах лапароскопических проколов могут образовываться грыжи. Это осложнение возникает преимущественно при введении троакаров диаметром более 7 мм, следовательно, для предотвращения образования троакарных грыж при использовании больших портов на фасции следует накладывать швы.
(No Ratings Yet)
Загрузка...