Этиология и патогенез. Мочеполовые свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные свищи очень редки.
Везиковагинальни фистулы в детстве могут возникать вследствие инородных тел влагалища и мочевого пузыря, урогенитальной хирургии. Большинство везиковагинальних свищей образуются после радикальной абдоминальной гистерэктомии, в результате лучевой терапии злокачественных заболеваний. Травмы мочевого пузыря и везиковагинальни фистулы могут быть осложнением хирургического лечения стрессового недержания мочи. Частота фистулы результате длительных обструктивных родов больше в развивающихся странах.
Уретровагинальни фистулы являются редкими и обычно возникают после хирургического лечения дивертикула уретры, пролапс передней стенки влагалища, стрессового недержания мочи, в результате лучевой терапии. Причинами образования свищей могут быть ишемия тканей, плохое заживление раны, радиационный некроз, продолжалась трансуретральная катетеризация, оперативное вагинальное родоразрешение. Уретровагинальни фистулы также могут быть врожденными.
Утеровезикальни и везикоцервикальни фистулы редки и чаще возникают как осложнение гинекологической и акушерской хирургии, в основном после кесарева сечения.
Профилактика. Основа мочевого пузыря прилегает к нижнего маточного сегмента и шейки матки; треугольник мочевого пузыря находится дистально от внутреннего зева. Мочевой пузырь чаще всего может подвергаться травмы во время диссекции его от шейки матки и верхней части влагалища. Свищ в результате такой травмы локализуется в задней стенке мочевого пузыря выше мижсечовидного мостика. Учитывая, что треугольник мочевого пузыря находится над верхней третью передней стенки влагалища, он редко может быть травмирован во время гистерэктомии. Интрафасциальна техника удаления шейки матки при гистерэктомии позволяет предотвратить травму мочевого пузыря. Следует проводить тщательную диссекции везикоцервикального пространства с мобилизацией мочевого пузыря вниз и латерально. Перед пересечением кардинальных связь и сечением передней стенки влагалища обратный Т или U-образный разрез выполняется в пубоцервикальний фасции. Фасция видсепаровуеться от шейки матки и верхней части передней стенки влагалища, и раскрывается непосредственно слизистая оболочка влагалища. Мочевой пузырь остается на фасции, поэтому не повреждается. Постоянная тракция за матку краниально и за мочевой пузырь каудально и вниз позволяет накладывать зажимы и лигатуры без травмы мочевого пузыря.
Травмы мочевого пузыря. При обнаружении повреждения мочевого пузыря края раны выравнивают для оценки величины травмы и наличии ранений мочеточников. Шов (непрерывный или отдельные швы) начинают несколько по полюсом вскрытия синтетической лигатурой, что абсорбируется (№ 2-0 3-0). Первый ряд швов приближает слизистую оболочку мочевого пузыря (№ 3-0). Второй ряд накладывается на мышечную оболочку мочевого пузыря (23.2). Прочность шва проверяют с помощью введения в мочевой пузырь раствора метиленового синего. Сохранность мочеточников проверяют при уретроцистоскопия. Если травма мочевого пузыря возникла екстраперитонеально пузырь дренируют течение 2 дней. При интраперитонеальной травме или травме во время вагинальной гистерэктомии его катетеризуют течение 7-10 дней. Решение о продолжительности послеоперационной катетеризации мочевого пузыря зависит от размера травмы, факторов, влияющих на заживление, прочности шва.
Клинические симптомы. Частый симптом везиковагинальних свищей – истечение мочи из влагалища. Если везиковагинальна фистула является осложнением гинекологической хирургии, истечение мочи диагностируется обычно в первые 10 дней после операции или между 10-м и 20-м послеоперационным днем. После гистерэктомии диагноз может быть отсрочен вследствие послеоперационного отека культи влагалища. От размера и локализации фистулы-зависит тяжесть клинических проявлений. Пациентки с маленькими фистулами могут отмечать истечение мочи только при определенной позиции тела или при максимальном наполнении мочевого пузыря. Обнаруживают симптомы рецидивирующего цистита, пиелонефрита, необъяснимую лихорадку, гематурия, больные жалуются на боли во влагалище, в стороне, над лобком, аномальный поток мочи. При больших фистулах нередко пациентка не может наполнить мочевой пузырь для нормального мочеиспускания. Отмечаются раздражение влагалища, вульвы и промежности, аммиачный запах. Щелочная реакция изменяет состав вагинальной флоры.
Уретровагинальни фистулы могут сопровождаться многочисленными симптомами, в зависимости от их локализации. У пациенток с дистальными фистулами заболевание может протекать бессимптомно или они жалуются на аномальный поток мочи. Фистулы в средней части уретры могут проявляться симптомами стрессового недержания мочи, рецидивных циститов или также имеют скрытое течение. В проксимальной части уретры и близко к шейке мочевого пузыря уретровагинальни фистулы проявляются подобно везиковагинальних.
Обследование пациенток заключается в сборе анамнеза (недавняя гинекологическая хирургия, роды), исследовании анализов крови и мочи. Идентификация свищей проводится при гинекологическом исследовании с помощью зонда или введения контрастного вещества (катетер Tratner).
Тест с красителем. Пациентка лежит на гинекологическом кресле. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея (16 F) во влагалище размещают вагинальное зеркало. По утечками мочи визуализируют фистулу. Если фистула НЕ идентифицируется, влагалище осушают тупфером и вводят в мочевой пузырь через катетер Фолея 100 мл раствора метиленового синего или индигокармина. Утечка окрашенного раствора помогает выявить везиковагинальну фистулу. Верхушку влагалища осматривают. Если свищ не визуализируется, изменяют положение вагинального зеркала или вводят во влагалище тампон на 15-20 мин и осматривают пациентку повторно. Окраска тампона сверху свидетельствует о маленькой фистулу вблизи свода влагалища. Тампон, пропитанный мочой, а не красителем, дает основание заподозрить уретеровагинальну фистулу; окрашенный дистальный конец тампона у входа во влагалище свидетельствует о уретральную недержания.
Для выявления уретеровагинальнои фистулы мочевой пузырь освобождают от красителя, наполняют физиологическим раствором натрия хлорида и вводят метиленовый синий или индиго внутривенно. Свежий тампон вводят во влагалище и вынимают его через 1-1,5 мин. Верхний конец тампона окрашивается при уретеровагинальний фистуле. Осматривают своды влагалища: истечение окрашенного раствора с одной стороны послеоперационной культи влагалища свидетельствует о уретеровагинальну фистулу. Для уточнения локализации фистулы выполняют внутривенную урографию или ретроградную пиелография. Уретероваги- ные свищи нередко ассоциируются с гидронефрозом и гидроуретером вследствие стеноза в месте обструкции.
Всем пациенткам выполняют цистоуретроскопию, что помогает точно выявить локализацию отверстий мочеточников, визуализации свищей. Особое внимание уделяется обследованию шейки мочевого пузыря и уретры, выполняют уродинамические исследования. Компьютерная томография с интравагинального введения контраста, ультрасонография, допплерометрия имеют ограниченное диагностическое значение.
Постгистеректомични фистулы конечно супратригональни, располагаются медиально от обоих отверстий мочеточников. При вагинальном исследовании они оказываются в культе влагалища. Акушерские свищи могут быть большими, более дистальными и ассоциированными с травмой мочеиспускательного канала. Они классифицируются по анатомической локализации по отношению к шейке матки, могут иметь один или несколько каналов.
Предоперационная подготовка включает лечение цистита, вагинита, дерматита промежности, коррекцию анемии, эстрогенной терапии по показаниям.
Хирургическое лечение свищей осуществляется на принципах: 1) широкая мобилизация мочевого пузыря; 2) высечки всех рубцовых тканей; 3) послойное зашивание мочевого пузыря без натяжения нитей 4) использование нетравматизуючои техники; 5) прецизионный гемостаз; 6) послеоперационный дренаж мочевого пузыря.
Хирургическая коррекция свищей может осуществляться вагинальным, абдоминальной и лапароскопическим доступом. Учитывая, что вагинальный доступ менее травматичный, безопасный, более комфортабельный для пациентки, высокоэффективный (98-100% случаев), абдоминальный доступ обычно резервируется для крупных свищей или таких, которые локализуются высоко на задней стенке влагалища, свищей мочеточника, при наличии сопроводительной интраабдоминальной патологии . Чаще всего постхирургической фистулы локализуются низко в мочевом пузыре, поэтому являются легкодоступными на передней стенке влагалища.
Фистулы мочеточника могут потребовать абдоминального доступа реимплантации мочеточника и введение стента. В некоторых случаях требуется комбинированный вагинально-абдоминальный доступ. Используются методики лапароскопической реконструкции свищей.
Пока отсутствует единая точка зрения по высечки фистульного канала. Некоторые специалисты рекомендуют его удалять, другие предлагают только обрезать края раны, не увеличивая величины дефекта.
(No Ratings Yet)
Загрузка...