Частота. Наличие опухолей яичника при беременности является сложной проблемой для врача и пациентки. Рак при беременности проявляется с частотой 1: 1000 Чаще всего это злокачественная меланома, болезнь Ходжкина, рак молочной железы, рак шейки матки, рак яичников и лейкемии. Доброкачественные опухоли яичников при беременности более частыми (1: 112 беременностей). Частота искажения опухолей яичника у небеременных составляет около 2%; при беременности эта частота увеличивается до 11-50%. Конечно опухоли диаметром менее 5 см не вызывают симптомов острого живота, требующих срочного хирургического вмешательства.
Клиника и диагностика. Опухоли яичников при беременности могут быть бессимптомными, вызвать острую симптоматику вследствие искажения или разрыва кисты с кровотечением и шоком. От ранней диагностики зависит прогноз для матери и плода. Диагноз подтверждается при гинекологическом и ультразвуковом исследовании. Допплерометрия кровотока дает основания заподозрить злокачественную опухоль.
ГИСТОПАТОЛОГИЯ. Доброкачественные неопластические процессы яичников при беременности включают два особых состояния: hyperreactio luteinalis и злое беременности.
Hyperreactio luteinalis – билатеральное увеличение яичников при беременности, нередко до 15-20 см в результате образования многочисленных лютеинизованих фолликулярных кист (текалютеинових). Микроскопически отмечается экстенсивная лютеинизации папка гранулёзных клеток. Считают, что гиперандрогения может увеличивать чувствительность яичников к действию хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Hyperreactio luteinalis может проявляться и при нормальной беременности, но чаще наблюдается при состояниях, связанных с увеличением уровня ХГЧ: кистозный заноса, многоплодной беременности, хориокарциноме, водянке плода. После родов hyperreactio luteinalis спонтанно регрессирует, но может персистировать до 6 мес после родоразрешения, а также повторяться при последующих беременностях.
Лютеомы беременности – доброкачественное, конечно монолатеральном Яичниковый образования с лютеиновой клеток, что может привести вирилизацию матери и плода женского пола (в 50% случаев) во время беременности (31.1). Лютеомы часто оказывается при кесаревом сечении. Ее развитие связывают с гиперлютеинизациею папка гранулёзных клеток под воздействием ХГЧ. Эти яичниковые образование не подлежат хирургическому лечению, а могут потребовать лишь биопсии, поскольку не являются настоящими опухолями и регрессируют самостоятельно.
Частой доброкачественной опухолью при беременности является доброкачественная кистозная тератома (дермоидная киста), что проявляется в 36% таких случаев (31.2, 31.3). Второй по частоте группой опухолей при беременности является цистаденомы, которые диагностируются у 15% беременных с опухолями яичников. Злокачественные опухоли имеющиеся в 1-2% случаев всех объемных образований яичников при беременности, среди которых чаще всего – эпителиальные опухоли с низким малигнизуючим потенциалом (40%), дисгерминома (С%), менее часто – опухоли стромы полового тяжа (17%) и т.п. (13%). Метастатические опухоли (Крукенберга и др.) Оказываются в 12-13% случаев рака яичников при беременности. Около 90% дисгермином является монолатеральном. В основном билатеральных опухолями при беременности метастазы Крукенберга. Опухоли Сертоли – Лейдига (15%) вызывают вирилизацию.
Хирургическое лечение
Следует избегать хирургического лечения опухолей яичников в I триместре беременности, поскольку большинство случаев яичниковых образований – это функциональные кисты желтого тела, удаление которых до 10-11-й недели беременности приводит к спонтанному аборту в 30% случаев. Итак, ультразвуковое исследование повторяют через 6 недель после обнаружения яичникового образования. Но симптоматическая, сложные, билатеральные опухоли нужно удалять немедленно. Исследование уровня СА-125 не имеет диагностической ценности при беременности. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) может повышаться при Дисгерминома.
Оптимальный срок хирургического лечения – 16-18 нед. Операцию проводят под общей анестезией, хотя возможна комбинация общего и спинального обезболивающего. Следует помнить об увеличении времени опорожнения желудка и наличие эзофагального рефлюкса при беременности, а также предотвращать компрессии аорты и нижней полой вены. Лапаротомию выполняют продольным нижньосерединним сечением. Обследуют яичники, сальник, перитонеальные поверхности, лимфатические узлы, берут перитонеальные смывы. Пораженный яичник отправляют на интраоперационное гистологическое исследование для определения предварительного диагноза. Резекции или биопсии контрлатерального ‘* яичника желательно избегать. При наличии злокачественной опухоли стадирования включая оментектомию, биопсию брюшины, биопсию тазовых и парааортальных лимфоузлов. При муцинозные опухоли выполняют симультанную аппендэктомию. Матку орошают физиологическим раствором натрия хлорида, чтобы предотвратить высыхание тканей. Яичник после цистэктомии зашивают (№ 5-0) или оставляют открытым после тщательного гемостаза. Если принято решение о овариоэктомии, следует исключить возможность hyperreactio luteinalis или лютеомы беременности. Учитывая, что большинство злокачественных опухолей при беременности является монолатеральном, гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомия применяется в редких случаях. Гистерэктомия с аднексэктомия не должна производиться на основании интраоперационной диагностики методом замороженных срезов.
Лапароскопическое лечение опухолей яичника при беременности имеет преимущества перед лапаротомией и может проводиться в начале II триместра. В послеоперационном периоде назначают токолитики, гидратацию, седативные средства, препараты прогестерона (в конце I-II триместр).
Прогноз. При злокачественных опухолях яичников, диагностированных и удаленных при беременности, пятилетняя выживаемость больных в среднем равен 75%. Пациентки с метастатическим раком яичников имеют плохой прогноз.
(No Ratings Yet)
Загрузка...