Гнилостная раневая инфекция (путридна)

Этиология. Гнилостная инфекция развивается только в ране, где есть омертвевшие ткани, которые вследствие жизнедеятельности гнилостных бактерий подвергаются гнилостном распада. Наблюдается как осложнение при обсяжних тяжелых ранах мягких тканей, открытых переломах, огнестрельных ранениях, пролежнях. Обуславливает гнилостная инфекция неклостридиальные анаэробами: бактероидов, пептококков, фузобактерии, в основном сапрофитують на слизистой оболочке пищеварительного тракта, дыхательных путей, женских половых органов.
Сегодня утвердилось мнение, что 90% хирургических инфекций имеют эндогенное происхождение. Поскольку большую часть нормальной микрофлоры человека составляют анаэробы, то анаэробные и смешанные (анаэробно-аэробные) инфекции составляют одну из самых значительных категорий гнойно-воспалительных заболеваний у человека. Особенно большую роль играют они в хирургии заболеваний и осложнений в стоматологических, торакальных, абдоминальных, гинекологических клиниках и при определенных инфекциях мягких тканей. Опыт показывает, что основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов, не бывает мономикробною. Чаще всего они вызываются ассоциацией анаэробов или сочетанием анаэробов с аэробами (стафилококки, кишечная палочка).
Гнилостная инфекция в ране самостоятельно наблюдается сравнительно редко, обычно она присоединяется к уже развитой анаэробной (клостридиальной) или гнойной (аэробной) инфекции. В связи с этим клиническая картина этого раневого осложнения часто бывает недостаточно четкой и сливается с клиникой анаэробной или гнойной инфекции. Из общих симптомов следует выделить следующие: угнетение психики, сонливость, снижение аппетита, развитие анемии. Появление внезапных многократных озноб – ранняя общий признак гнилостного распада в ране. Важнейшей и постоянной чертой его является наличие резкого неприятного (ихорозного) запаха экссудата. Плохой запах обусловлен летучими сернистыми соединениями (сероводород, метилмеркаптан, диметилсульфид) – продуктами жизнедеятельности гнилостных бактерий. Вторым признаком анаэробного поражения является гнилостный характер раны. Очаги поражения содержат мертвые ткани в виде бесструктурного детрита серого или серо-зеленого цвета, иногда с черными или коричневыми участками. Эти ячейки редко имеют форму полостей, ограниченных правильными контурами, чаще они набирают причудливой формы или наполняют межтканевые щели.
Цвет экссудата также особенности. Он обычно бывает серо-зеленым, нередко коричневым. Окраска экссудата неоднородного, он содержит маленькие капельки жира. При больших скоплениях гноя в клетчатке экссудат, как правило, жидкий, а при поражении мышц – мизерный, диффузно пропитывает ткани. При аэробном нагноения навоз имеет густую консистенцию, чаще желтого или белого цвета, однородный, без запаха. Характерным признаком анаэробных инфекций является газообразование.
Причиной газообразование является то, что при анаэробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот, метан. Газообразование оказывается крепитацией при пальпации пораженного участка, наличием в экссудате пузырьков газа.
В дифференциальной диагностике большое значение имеют рентгенологические методы исследования. При гнилостной инфекции уровень газообразование высокий. В отличие от этого при газовой (клостридиальной) гангрене газ распространяется быстро, необъятно за пределы раны и в мышечном слое. На значительном расстоянии от раны на коже вследствие гемолиза появляются пятна грязно-зеленого цвета. На начальной стадии присоединения гнилостной инфекции при осмотре раны часто невозможно обнаружить наличие отека, крепитации, газообразование, гнойного заплыва.
Внешние признаки поражения тканей часто не соответствуют обсяжности поражения глубине, гиперемии кожи может не быть, не побуждает хирурга на своевременную и расширенную хирургическую обработку очага поражения. Сухость и омертвения тканей, появление пленчатого налета грязно-зеленого или коричневого цвета, выделения мутного экссудата с небольшим количеством пузырьков газа, наличие вонючего (ихорозного) запаха из раны – характерные признаки присоединения гнилостной инфекции. Гнилостная инфекция сначала распространяется по подкожной клетчатке, затем по межфасциальным пространствах, вызывая при этом некроз фасций, мышц, сухожилий. Развитие гнилостной инфекции в ране может иметь три клинические формы течения (П.Н. Напалков):
1) с преобладанием явлений шока;
2) с бурно прогрессирующим течением;
3) с вялым течением.
Первые две формы протекают с явлениями значительной общей интоксикации (высокая температура, озноб, падение артериального давления, энцефалопатия, развитие почечной и печеночной недостаточности).
Диагноз гнилостной инфекции должно базироваться на особенностях клиники и микробиологической диагностики экссудата. Возбудители гнилостной инфекции часто не определяются обычными методами бактериологического исследования. Бактероиды быстро погибают при наличии кислорода, материал для исследования необходимо брать с опаской и срочно доставлять в лабораторию с соблюдением условий, исключающих контакт материала с кислородом. Бактероиды на питательных средах растут медленно, ответ поступает через 72 ч и более. К простым и быстрых способов идентификации анаэробов принадлежит микроскопия нативного материала (мазки экссудата, окрашенные по Граму) и газовая хроматография. Метод газовой хроматографии основан на хроматографическом определении специфических химических веществ, продуктов жизнедеятельности анаэробов (летучие жирные кислоты: пропионовая, валериановая, капроновая и др.).

Теги: воспаление, Гнилостная раневая инфекция, гнилостные бактерии, гнилостный распад, путридна, рана