Эндотоксикоз

Синдром эндогенной интоксикации является основной причиной высокой летальности больных с гнойной инфекцией. Эндотоксикоз при гнойной хирургической патологии имеет сложный этиопатогенез, включающий расстройства большинства органов и систем организма. Проявления эндотоксикоза при гнойной инфекции могут возникать на фоне значительных повреждений тканей (ожоги, отморожения, синдром длительного сдавливания, обсяжни травмы с некрозом мягких тканей), деструктивных гнойных заболеваний внутренних органов (панкреатит, холецистит, аппендицит и др.), а также на фоне нарушения природных детоксикационных систем (почечная, печеночная недостаточность).
Согласно современным взглядам, этиопатогенез интоксикационного синдрома при гнойной инфекции состоит из следующих основных факторов:
1. Метаболические нарушения в первичном очаге инфекции под действием микробных токсинов и ферментов.
2. Нарушение барьерных функций тканей и органов в результате коренных изменений гемодинамики и микроциркуляции, приводящие к токсемии.
3. Нарушение системы связывания и транспорта токсичных веществ из тканей в органы выделения.
4. Нарушение детоксикационных систем организма.
5. Нарушение системы выделения токсинов из организма.
Фактор первичной ячейки определяется действием микрофлоры вследствие развития тканевой гипоксии с нарушением метаболизма на фоне травматического или воспалительного деструкции ткани. Патогенные свойства возбудителей гнойной инфекции обусловлены протеолитической, некротической, плазмокоагулюючою действием бактериальных экзо – и эндотоксинов, бактериальных ферментов. Это приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза, развития нарушений клеточного метаболизма, изменения проницаемости клеточных мембран и, как следствие, выделение токсичных продуктов в интерстициальное пространство и жидкие среды организма (кровь, лимфа).
В первичном очаге инфекции отмечаются выраженные нарушения обменных процессов. В результате нарушения усвоения жиров и углеводов возникает протеинозалежний энергетический обмен, когда основным источником энергии для клеток являются аминокислоты. Это приводит к резкой активации протеолиза в тканях и крови, распада структур белков жизненно важных органов. Развивается гипопротеинемия, поэтому нарушается синтез белков, необходимых для регенерации, гемостаза, иммунной защиты.
В крови и тканях скапливаются среднемолекулярные олигопептиды, так называемые средние молекулы (СМ), которые являются промежуточными продуктами протеолиза. Структура веществ, входящих в пул СМ, весьма разнообразна: гликопептиды, нуклеопептиды, олигосахара и др..
Средние молекулы имеют целый спектр негативного воздействия на организм: угнетение эритропоэза с возникновением анемии, угнетение глюконеогенеза и синтеза ДНК, нарушение процессов тканевого дыхания с угнетением функций митохондрий. СМ имеют цитотоксическое и иммунодепрессивное действие (угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, замедление розеткообразования лимфоцитов).
Определение СМ чрезвычайно информативным тестом эндотоксикоза при различных заболеваниях, сопровождающихся усиленным протеолизом на фоне генерализации инфекции (перитонит, панкреатит, сепсис, обсяжни травмы, ожоги). Это дает возможность достоверно определить глубину эндотоксикоза, оценить прогноз и эффективность примененной терапии. Существенную роль в патогенезе эндотоксикоза играют нарушения липидного обмена, в частности перекисного окисления липидов (ПОЛ). При патологии часто страдает антиоксидантная система, что приводит к избыточному накоплению в организме высокотоксичных продуктов ПОЛ (альдегиды, кетоны, окисленные жирные кислоты), то есть развивается синдром липидной пероксидации. При этом наблюдаются повреждения мембранных липидов, липопротеидов, набухание и разрушение митохондрий и лизосом, инактивация ферментов, нарушения клеточного деления и фагоцитоза. Метаболические нарушения (протеолиз, ПОЛ) способствуют поступлению в кровоток большого количества вазоактивных веществ (катехоламины, кинины, гистамин, серотонин и др.), что приводит к значительным изменениям кровообращения, микроциркуляции. Вазоактивные вещества способствуют дилатации периферических сосудов, повышению проницаемости сосудистой стенки, угнетают тканевое дыхание, окислительное фосфорилирование. Это еще больше ухудшает эндотоксикоз. Нарушение микроциркуляции тканей усиливаются в результате агрегации эритроцитов, повышение вязкости крови, замедление кровотока и депонирование крови в тканях. Эти нарушения могут привести к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС – синдром). ДВС -синдром вызывает острую функциональную недостаточность жизненно важных органов (легкие, почки, печень, мозг), что может быть причиной летальных исходов.
Важное значение в развитии эндотоксикоза приобретают нарушения системы связывания и транспорта токсинов к местам выделения их из организма (почки, желудочно – кишечный тракт, легкие, кожа). Эта система состоит из транспортной (желудочно – кишечный тракт) и соединительной функции эритроцитов, белков, плазмы крови (альбумин, иммуноглобулины), буферных систем крови. Эритроциты способны адсорбировать на своей поверхности эндотоксины, биологические амины, средние молекулы. Угнетение эритропоэза и разрушения эритроцитов под действием бактериальных токсинов, возникновение анемии значительно снижают функцию транспорта токсинов эритроцитами.
Детоксикационный эффект альбумина обусловлен образованием легко диссоциирующих связей с молекулами многих органических и неорганических соединений, при этом уменьшаются токсические свойства транспортируемых токсинов. Кроме того, альбумин вызывает естественную гемодилюцию и улучшает микроциркуляцию тканей. Нарушение белкового обмена при гнойной инфекции (гипопротеинемия, гипоальбунемия) значительно снижают транспортную и детоксикационную функции плазмы, способствуют нарастанию эндотоксикоза. Значительную роль в детоксикации организма играют буферные системы крови, предназначенные для сохранения кислотно -щелочного равновесия между кровью и интерстициальной жидкостью. Накопление в крови и тканях при генерализованной инфекции значительного количества недоокисленных продуктов метаболизма способствует возникновению нарушений буферных систем (метаболический ацидоз, алкалоз).
Центральным органом детоксикации в организме является печень, которая осуществляет преобразование токсичных веществ в нетоксичные метаболиты благодаря процессам окисления, гидролиза, восстановления, конъюгации, происходящих в гепатоцитах. Купферивськи клетки обеспечивают очистку крови от бактерий, токсинов, иммунных комплексов, продуктов распада. При генерализованной инфекции под действием микрофлоры наблюдаются токсические и деструктивные повреждения печеночной паренхимы, оказывается печеночной недостаточностью и снижением детоксикационной функции. Это имеет решающее значение для ликвидации эндотоксикоза и прогноза заболевания.
Функциональная печеночная недостаточность в виде токсического гепатопатии наблюдается примерно у 80 % больных с сепсисом. Это проявляется внутрипеченочным холестазом с явлениями желтухи, нарушениями углеводного обмена и ферментной функции (гипергликемия, гиперферментемия трансаминаз, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы), нарушениями белково – синтетической функции печени (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия). С поражением печени прочно связаны нарушения системы свертывания крови и развитие ДВС- синдрома.
Для коррекции эндотоксикоза важное значение имеет нормальное функционирование системы вывода токсинов из организма (почки, легкие, желудочно – кишечный тракт). Почки занимают центральное место в этой системе. Нарушение функции почек резко ухудшает эндотоксикоз при генерализации инфекции не только в результате накопления токсических продуктов, но также из-за расстройства регуляции гомеостаза (ионный состав крови, кислотно – щелочное равновесие). При сепсисе может развиться острая почечная недостаточность (ОПН) двух видов: преренальная и почечная. Преренальная ОПН обусловлена ​​нарушениями гемодинамики (вазодилатация, снижение эффективности фильтрации в результате почечной ишемии), она имеет возвратный характер и восстанавливается при нормализации гемодинамики. Почечная ОПН развивается на почве токсического поражения или непосредственной микробной действия на почечную паренхиму (гломерулонефрит, пиелонефрит) с развитием нефропатии. Клинически это проявляется нарушением диуреза (олигурия с переходом в анурией), изменением состава мочи (протеинурия, цилиндрурия, бактериурия). На этом фоне наблюдаются азотемия, гиперкреатининемия, повышение содержания средних молекул в крови и моче, снижение осмотического клиренса, клиренса свободной воды и натрия.
Прогрессирование олигурии, развитие анурии приводят к возникновению респираторного дистресс – синдрома (РДС), или « шокового легкого », которая характеризуется гипергидратацией легочной ткани (отек легкого), острой дыхательной недостаточностью и гиперкапнией. При этом возрастает артериальная гипоксемия и общая гипоксемия органов и тканей.
При сепсисе могут возникать токсические поражения желудочно – кишечного тракта (стрессовые язвы желудка и кишечника, кишечное кровотечение, паралитическая непроходимость), приводящие к снижению выделения токсинов через кишечник и могут ухудшить эндотоксикоз.
Указанные нарушения систем детоксикации и выведения токсинов при генерализации инфекции довольно часто сочетаются друг с другом, то есть возникает синдром полиорганной недостаточности (СПОН), что дает высокую летальность. Совершенно очевидно, что лечение эндотоксикоза при гнойной инфекции следует проводить комплексно с учетом сложного этиопатогенеза с одновременным действием на основные звенья этого процесса. Только комплексная детоксикация с коррекцией гомеостаза может изменить замкнутый круг формирования эндотоксикоза и уменьшить летальность. Для успешной коррекции эндотоксикоза при гнойной инфекции следует придерживаться следующих основных принципов:
1. Детоксикация должна осуществляться по основным сред организма (кровь, лимфа).
2. Детоксикационная терапия должна быть направлена ​​на усиление функции основных органов детоксикации и выделения (печень, почки, кишечник, кожа) при компенсированных нарушениях функции, частичную или полную замену их функций в случае субкомпен – нных и декомпенсированным нарушений. При компенсированных нарушениях достаточно эффективным будет применение интракор – поральних методов детоксикации (гемоинфузийна детоксикация, эндолимфатическая терапия, энтеросорбция, аппликационная сорбция, лазерная терапия). Детоксикацию крови и лимфы при легкой степени эндотоксикоза можно эффективно осуществить путем введения в кровь или лимфатическое русло детоксикационных веществ (гемодез, неогемодез, альбумин, полидез). Детоксикацию можно осуществить на фоне управляемой гемодилюции – форсированного диуреза с применением салуретиков и осмодиуретиков – лазикса, маннитола. Применение энтеросорбции позволяет усилить эффект детоксикации путем сорбции токсинов, выделяемых через кишечный тракт. Для энтеросорбции применяют активированный уголь (гранулированные сорбенты типа СКН, карбовит др.), препараты поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб).
Аппликационная сорбция преимущественно применяется при наличии обсяжних ран, ожогов (угольные сорбенты типа СКН или углеродные волокнистые материалы). Это способствует сорбции токсинов и микроорганизмов на раневой поверхности, уменьшает степень бактериального обсеменения раны, способствует быстрому ее очистке от некротических масс и развития грануляций. Наряду с этим в последние годы применяют лазерную терапию (внутрисосудистое лазерное облучение крови, облучение ран расфокусированным гелий -неоновым лазером).
При глубоких формах эндотоксикоза (субкомпенсации или декомпенсация систем детоксикации) интракорпорального методы малоэффективны. Их следует дополнять экстракорпоральной детоксикации с учетом механизма действия и терапевтического эффекта.
С этой целью в последние годы широко применяют методы очищения крови (гемосорбция), плазмы (плазмосорбция), лимфы (лимфосорбция) вне организма путем пропускания их через колонки с угольными сорбентами (рис. 25). Достаточно эффективно плазмаферез – разделение крови на форменные элементы и плазму с последующим вливанием форменных элементов и донорской плазмы вместо удаленной токсического. При острой печеночной недостаточности более показаны гемосорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, моделирующие некоторой степени детоксикационную функцию печени. При почечной недостаточности проводят гемодиализ с применением аппаратов «искусственная почка». При этом происходит очищение крови от низкомолекулярных соединений посредством избирательной диффузии через мембраны из целлофана, целлюлозы, купрофану и других материалов. Таким образом снижается азотемия, корректируются нарушения КОС. Еще более эффективным является метод гемодиафильтрации, при котором сочетаются два процесса – диализ с удалением низкомолекулярных соединений (мочевины, креатинина) и гемофильтрация с удалением среднемолекулярные соединений. Гемофильтрация – способ очистки через полупроницаемые мембраны путем конвекции за счет высокого трансмембранного давления.
Дополняются данные методы детоксикации применением фотодинамической терапии (ультрафиолетовое облучение крови, внутрисосудистое лазерное облучение крови). Широкое применение получили методы коррекции тканевой гипоксии путем гипербарической оксигенации (ГБО) в барокамерах.

Теги: гнойное воспаление, инфекция, Метаболические нарушения, методы коррекции, принципы, система выделения токсинов, Эндотоксикоза