Пациентам без выявленной органической причины боли лапароскопию можно осуществлять минимум через 6 мес консервативного лечения.
Медикаментозное лечение
Для лечения хронической тазовой боли застосувують анальгетики, антидепрессанты, анксиолитики и другие препараты.
Анальгетики. Среди этой группы препаратов чаще всего применяют ацетаминофен, ренальган, нестероидные противовоспалительные средства, ингбиторы циклооксигеназы (Диклоберл, НИМЕСИЛ, мовалис), нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с мягкими наркотическими препаратами (кодеином), седативными препаратами.
Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты потенцируют эффект анальгетиков, даже если назначаются в меньших дозах, чем для лечения депрессии. Новый препарат флуоксетин (Прозак) имеет высокую эффективность и незначительные побочные эффекты.
Анксиолитики могут назначаться вместе с антидепрессантами и анальгетиками, потенцируя их эффект.
Другие препараты. Для подавления функции яичников при синдроме остаточного яичника используют Депо-Провера. Считают, что медроксипрогестерона ацетат уменьшает диаметр расширенных тазовых вен, следовательно, и тазовый дискомфорт. Применение a-ГнРГ рекомендуется для дифференциальной диагностики гинекологических и негинекологичних причин боли; a-ГнРГ эффективны при синдроме остаточного яичника и резидуальном яичнике.
Альтернативное лечение включает электрическую нейростимуляция, релаксирующие упражнения, индивидуальное и семейное психологическое консультирование.
Хирургическое лечение
Лапароскопия играет ведущую роль в диагностике причин хронической тазовой боли.
Адгезиолизису. Учитывая, что спайки образуются сразу после операции, послеоперационные адгезии могут вызвать боль через 1-2 мес после хирургического вмешательства. Адгезии вследствие эндометриоза и инфекции могут прогрессировать.
Спайки кишечника с передней брюшной стенкой могут стать причиной тазовой боли, что связано с включением леритонеальних ветвей межреберных нервов в спайки на брюшине передней абдоминальной стенки.
Перитонеальный адгезиолизису делится на ентеролизис, включая оментолизис, репродуктивную реконструкцию (сальпингоовариолизис, диссекция заднего пространства Дугласа при глубоком эндометриозе). Кишечный адгеолизис разделяется на верхней боль, нижний боль, тазовый и комбинированный.
Адгезиолизису осуществляется по определенному плану:
1) отделения всех спаек от париетальной брюшины передней абдоминальной стенки 2) разъединение всех спаек между кишками и сальником в тазу; 3) последовательный обзор кишок; 4) сальпингоовариолизис (при необходимости). Используют аквадисекцию, а также электро-, лазерную и механическую диссекции.
При тазовом адгезиолизису освобождают петли кишечника от передней брюшной стенки, маточных перитонеальных складок, матки, своды влагалища и прямой кишки. Петлю кишки захватывают атравматическими щипцами и с помощью верхушки аквадисектора спайки натягивают и пересекают на безопасном расстоянии от кишки и смежных органов, а также от стенки таза.
Лапароскопическая абляция маточно-крестцового нерва (LUNA) выполняется для коррекции синдрома тазовых болей, при эндометриозе и тяжелой дисменореи. Эффективность этой операции составляет около 62%. При выполнении абляции следует четко ориентироваться в локализации мочеточников (латерально крижовоматкових связь) и прямой кишки (11.4).
Матку поднимают вверх и кпереди с помощью маточного манипулятора для натяжения крестцово-маточных связок. Щипцами захватывают крестцово-маточные связки и натягивают их в сторону от мочеточника и сосудов (11.5). Выполняют биполярную коагуляцию и острым путем рассекают связи близко к матки для минимизации риска травмы мочеточника и маточных сосудов (11 июня). Альтернативная методика заключается в применении С02-лазе- ра для вскрытия связь в горизонтальном направлении с образованием кратера от растянутой связи диаметром около 1 см.
Пресакральных неврэктомии, или рассечение верхнего гипогастральных сплетения, является дополнительной процедурой для элиминации хронической тазовой боли или тяжелой дисменореи при эндометриозе. Пресакральных неврэктомии не влияет на фертильность и бывает эффективной в 60-70% случаев тяжелой дисменореи.
Гипогастральных сплетения состоит из пучков нервов, образующих нежную ареолярного (ситовидных) ткань и является продолжением аортального и нижнего мезентериального сплетения. Проходит гипогастральных сплетения над бифуркацией аорты и опускается до мыса крестца перед разделением на правый и левый гипогастральных нервы.
Пресакральных неврэктомии обычно выполняется из трансабдоминальным доступом по Черни или продольным нижньосерединним сечением для адекватной экспозиции участка бифуркации аорты. Нисходящую ободочную кишку отодвигают вверх и влево для определения левого края гипогастральных сплетения. Задний листок париетальной брюшины,
покрывает крестец, захватывают зажимом, поднимают и рассекают скальпелем. Вскрытие продолжают в каудальном направлении ножницами на 5 см до 3-4-го крестцового позвонка и краниально к нижнему краю бифуркации аорты. Край заднего листка брюшины поднимают вверх и в сторону с помощью зажима или лигатуры. Щипцами Китнера выполняют диссекции ареолярного ткани и ассоциированных с ней нервных волокон от задней части перитонеального листа. Правый мочеточник визуализируется, его можно отодвинуть латерально, ареолярного ткань видсепаровуеться от него с сохранением его кровоснабжения. Общая подвздошная артерия, проходящая под мочеточником, высвобождается спереди от смежных тканей. Правокутовий зажим или зонд вводится медиально близко к мыса для тупой диссекции. Следует избегать травмы средних крестцовых сосудов и оставить их интактными на поверхности крестца. Травма средней крестцовой вены может привести к значительной кровопотере. Гемостаз контролируют електрокаутеризациею, наложением швов, тампонадой, Лигация подчревных сосудов, использованием желатиновой губки или микроколагену.
Ареолярного ткань убирают с левого листка брюшины к визуализации верхних геморроидальных сосудов. Эти сосуды остаются на брюшине, но несколько высвобождаются с помощью тупой диссекции от тканей, лежащих сверху. Несколько ветвей, направляющихся в левую общую подвздошную вену, изолируются, перевязываются и пересекаются. Когда сплетения изолированное, с помощью зажима Бэбкока оболочку поднимают и вокруг проксимального и дистального концов 5-сантиметрового сегмента сплетения завязывают швы, которые абсорбируются, или шелковые швы (№ 2-0), между лигатурами сплетения пересекается. Процедура заканчивается починкой брюшины швами, абсорбируются.
Пресакральную неврэктомии можно выполнять лапароскопически, но есть значительный риск травмы нижней полой вены. О потенциальном успехе этой операции и риск ее выполнения продолжаются дискуссии.
Дефинитивной лечения
При отсутствии эффекта от медикаментозного и консервативного хирургического лечения синдрома хронической тазовой боли пациентке можно предложить гистерэктомию.
Теория «открытого окна» Хроническая боль, что персистирует более 6 мес, может нарушать нервные проводнику пути и спинальные болевые «ворота». В таких пациенток хирургическое лечение может не достичь перманентного эффекта. Боль может обновляться через «открытые ворота» патологических проводящих путей через 6 мес и позже (фантомные боли). Например, после гистерэктомии, проведенной по причине хронической тазовой боли, болевой синдром остается у 23% пациенток.
