Комбинированными поражениями — это такие, которые возникают от воздействия на организм двух или нескольких уражувальних факторов с различным механизмом действия на ткани (36, цветная вклейка). Эти факторы могут действовать одновременно или поочередно друг за другом. В современных условиях при возможности использования в войнах оружия и средств массового поражения, техногенных катастроф и других чрезвычайных ситуаций возможны различные варианты комбинированных поражений, в том числе радиационные.
Комбинированные радиационные поражения можно разделить на три основных вида:
1) сочетание травмы (огнестрельного, неогнестрельное или ожоговой) с лучевой болезнью; 2) сочетание травмы (раны) с наличием в ней радиоактивных веществ; 3) сочетание травмы с лучевой болезнью с попаданием в рану радиоактивных веществ.
Такое распределение комбинированных радиационных поражений имеет практическое значение, поскольку наличие лучевого поражения влияет на особенности оказания помощи пострадавшим. Так, попадание в рану радиоактивных веществ расширяет показания к ее первичной хирургической обработки, так как, во-первых, ранения околочелюстных тканей и перелом челюсти при комбинированных поражениях в значительно большей степени, чем повреждения другой локализации, тяготятся влиянием лучевой болезни, и, наоборот, ход лучевой болезни отягощается раневого процесса — возникает синдром взаимного отягощения (А. Беркутов). При повреждении жевательного аппарата нарушается или становится невозможным обычное еды — пострадавший сначала чувствует жжение и сухость в полости рта и глотки, затем возникает и нарастает отечность слизистой оболочки миндалин, глотки, щек, губы, языка; слизистая оболочка покрывается тягучим слизью с неприятным запахом, еще более вызывает отсутствие аппетита. Состояние пораженного отягощается непрерывным истечением из полости рта вязкой, кровянистой слюны с гнилостным запахом (гиперсаливация), что обезвоживает больного. Появляются болезненные кровоточащие трещины, на губах и языке.
Во-вторых, при ранениях на фоне лучевой болезни, отмечается повышенная кровоточивость мягких тканей, большие кровоизлияния (явления геморрагического синдрома), как правило, отсутствует типичная воспалительная реакция, наблюдается некроз тканей и их замедленная регенерация.
В-третьих, переломы челюстей на фоне лучевой болезни, сопровождающиеся значительными изменениями в полости рта — возникают лучевой гингивит, стоматит, некроз пульпы зубов, периодонтит, остеомиелит и другие патологические процессы. Такие изменения в полости рта (в результате лучевой болезни) в значительной степени отягощают течение раневого процесса, как в мягких, так и в костных тканях.
Проводить хирургическую обработку ран на фоне лучевой болезни нужно в первые 24 ч после поражения и не позднее 48 часов (то есть в скрытый период), когда еще нет явных признаков лучевой болезни. Это необходимо для того, чтобы рана мягких тканей при их изолированных повреждениях зажила до начала III периода лучевой болезни — периода разгара. При переломах челюсти образования костной мозоли задерживается на 7-12 суток и более, если отломки челюсти были скреплены при первичной хирургической обработки раны.
Период разгара лучевой болезни при комбинированных радиационных поражениях характеризуется общим тяжелым состоянием, выраженным геморрагическим синдромом, снижением регенерации и защитных возможностей организма. Поэтому, если скрытый период был упущен для проведения хирургической обработки раны, тогда ее необходимо отложить до окончания периода разгара лучевой болезни.
Хирургическое вмешательство на фоне лучевой болезни нужно сочетать с общими терапевтическими мероприятиями, направленными на лечение лучевой болезни. Это способствует повышению регенеративных возможностей организма. Первичная хирургическая обработка ран при комбинированных поражениях в скрытый период лучевой болезни должно проводиться по следующей схеме:
1. Обезболивание.
2. Рассечение и иссечение краев и дна раны по показаниям.
3. Тщательная ревизия раны.
4. Удаление инородных тел.
5. Удаление свободных костных осколков, не связанных с мягкими тканями.
6. Обработка острых краев отломков поврежденной кости, остеосинтез.
7. Удаление зубов, расположенных в щели перелома челюсти.
8. Хирургическая обработка при комбинированных поражениях должна быть одновременной, исчерпывающей и заканчиваться ушиванием раны наглухо. Ротовая полость при проникающих ранениях обязательно должен быть изолирован от внешней раны.
Во время хирургической обработки ран при комбинированных радиационных поражениях нужно прошивать сосуды в ране для профилактики повторных кровотечений, которые могут возникать в конце 2-го или начале 3-го периодов лучевой болезни, а в случае возникновении кровотечения — перевязывать сосуды на сквозняке.
Дефекты слизистой оболочки полости рта или тканей внешних покровов, которые не удается сшить простым сближением краев раны, нужно закрыть выкроенными рядом лоскутами тканей и обязательно зашить рану наглухо. Раны, не зашиты наглухо, значительно осложняют течение лучевой болезни и являются дополнительными очагами инфекции; они превращаются в периоде разгара лучевой болезни в крупные некротические язвы.
В отличие от обычных огнестрельных переломов челюстей, при комбинированных поражениях противопоказаны назубные шины и аппараты, особенно при больших дозах облучения (200 рад и более). В таких случаях необходимо проводить остеосинтез отломков (накостный минипластинами, проволочным швом кости, металлическими стержнями или спицами Киршнера). Если вынужденно применяют внешние костях аппараты, то они должны фиксироваться на спицах (аппараты Дацко, Швырковым т.д.).
Внутритканевой остеосинтез отломков при лучевой болезни имеет преимущества: не травмируется слизистая оболочка полости рта, облегчается уход за полостью рта, играет важную роль в лечении пострадавшего и имеет особое значение с появлением язв на слизистой оболочке полости рта при лучевой болезни.
Сроки заживления ран и снятия швов при комбинированных поражениях челюстно-лицевой области зависят от степени лучевой болезни: чем больше полученная пострадавшим доза облучения, чем дольше происходит процесс заживления ран, тем дольше нужно удерживать швы на ране.
Основным компонентом комплексного лечения больных с комбинированными радиационными поражениями челюстно-лицевой области является ранняя терапия лучевой болезни с применением скрытого периода для активного хирургического вмешательства. Уход за полостью рта и глазами является неотъемлемым мероприятием в комплексном лечении такой категории пострадавших.
Заражение огнестрельных и неогнестрельных ран или ожоговой поверхности может произойти в момент взрыва ядерных боеприпасов, в результате облучения на зараженной местности после взрыва, в случае применения обычного оружия на территории, зараженной радиоактивными веществами.
Механизм действия радиоактивных веществ. Радиоактивные вещества, попавшие в рану, негативно влияют на ткани, развивается некротический процесс, который тормозит заживление раны. С током крови и лимфы радиоактивные вещества разносятся из раны по организму и частично оседают в органах и тканях (особенно в костях). Таким образом, в организме возникает действующее очаг внутреннего излучения, в результате чего развивается лучевая болезнь, возникают «лучевые» некрозы костей, их переломы.
Если рана заражена небольшим количеством радиоактивных веществ, всасывание которых не может вызвать лучевую болезнь, то их влияние ограничивается преимущественно местными изменениями в ране. Иногда заражена радиоактивными веществами рана приобретает характер язвы быстро увеличивается в размерах и покрыта тонким слоем некротических тканей. В результате некроза мягких тканей могут обнажаться и разрушаться крупные кровеносные сосуды с возникновением профузных вторичных кровотечений.
